一、掛圖內容：

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膽管結石
膽管結石
膽管結石以發(fā)病率高、排石不通、溶石困難等為特點，國內外均沒有特效療法，從而使眾多的肝內膽管結石患者因缺乏有效治療而引起膽汁淤積、肝硬化甚至肝癌。根據(jù)結石所在部位分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。肝外膽管結石多位于膽總管下端；肝內膽管結石可廣泛分布于兩葉肝內膽管，或局限于某葉膽管，其中以左外葉和右后葉多見。
【病因】
膽管結石的主要原因包括膽汁瘀滯、細菌感染和脂類代謝異常。除此之外，膽道內的異物，如蟲卵和蛔蟲的尸體也成為結石的核心導致結石的形成。
【臨床特點】
1、發(fā)病年齡30-50歲。
2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)發(fā)熱非常厲害，周期發(fā)作。
3、可有長期的膽道病史、或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史。
4、患側肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部。
5、一側肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸甚輕。
6、合并有重癥膽管炎時，全身情況比較嚴重，且急性發(fā)作后恢復較慢。
7、檢查時，肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大并有壓痛。
8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血癥，1/3病人有明顯貧血；
9、晚期有肝、脾腫大及門脈高壓表現(xiàn)。
【預防保健】
結石的產(chǎn)生是因為膽汁的成石性，但關鍵還在于膽汁引流的通暢性，因此，平時要規(guī)律飲食，定期復查B超，了解肝內外膽道的代償性擴張變化情況。必要時可以吃一些利膽劑，促進膽汁的排泄。這些可能會對您的預防有所幫助。
部分膽囊切除術后膽總管再長結石，是因為膽總管下端乳頭括約肌功能異常，或者膽囊結石有一些小的顆粒掉入膽總管，沒有癥狀，而隨著時間而進行性長大，才被發(fā)現(xiàn)。這些石頭只要早期發(fā)現(xiàn)，通過內鏡就可以取出。
【飲食注意】
1、膽管結石病人平時吃的食物不要太油膩，不易暴飲暴食，酒也不應多喝。
2、藥物方面有金錢草加上清肝利膽的茵陳蒿、雞骨草等，隨癥加減。在醫(yī)生指導下用藥。
3、應戒抽煙飲酒，避免吃過咸食物。
4、應忌食豬肉、豬肝、牛肉、豬腰、動物腦子、鴨肉、沙丁魚、蟹等。
5、忌食菠菜，豌豆，扁豆及其他豆類等。
6、如果是磷酸鈣與磷酸鎂胺結石就要忌鈣和磷的攝入，如牛奶，豆腐，蝦皮，海帶，肥肉等。
7、如果是草酸鈣結石就忌蘿卜、菠菜、巧克力、芹菜、土豆及豆制品。還要限制糖的攝入，忌蔥、姜、韭菜、大蒜、辣椒等辛辣刺激食物。
【出院指導】
1、自我檢測：出現(xiàn)腹痛、腹脹，發(fā)熱、黃疸時及時到醫(yī)院診治。
2、T管的護理：
（1）妥善固定T管。將T管用縫線固定于腹部皮膚，避免將導管固定在床上，防治病人翻身或活動時拉出或誤拔。躁動病人應專人看護，加以適當約束，引流管的長度要適宜。一旦脫出應立即與醫(yī)生聯(lián)系，并做好重置引流管的準備。
（2）觀察并記錄引流出膽汁的性狀，顏色及量。記錄24h總量。正常情況下，每天分泌的膽汁量在800-1000ml，色呈黃綠色，清亮無沉渣，有一定粘性；術后24h內引流量 約為300-500ml；恢復進食后，每日可有600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml
左右；術后一到兩天膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深，清亮。若膽汁突然減少，甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞，受壓、扭曲、折疊或脫落，應及時查找出原因和處理；若膽汁過多常提示膽管下端梗阻，應進一步檢查，并采取相應的措施。
（3）保持引流管通暢。避免T管受壓、扭曲及折疊，以免膽汁引流不暢，膽管內壓升高而致膽汁滲漏和腹腔感染。定期從
T管的近端向遠端擠捏，以保持引流管通暢，避免引流袋抬高高于管口，以免引起膽道逆行感染。
（4）每周更換引流袋（視引流袋型號決定更換時間），注意無菌操作，觀察引流口有無膽汁滲出，如有大量滲出，應立即更換敷料，必要時用氧化鋅軟膏保護皮膚。
（5）T管放置兩周者，如體溫正常，食欲增加，大便顏色正常，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，下端通暢，可以考慮拔管。
（三）
膽囊結石
膽囊結石（Gallbladder stone）主要為膽固醇性結石或以膽固醇石為主的混合性結石，其形成多與膽汁中的脂質代謝異常和存在著有利于結石形成的因素有關。
【常見病因】
1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量膳食。
2、某些膽道疾病、膽汁淤滯、膽道感染、膽囊壁發(fā)炎等。
3、不能按時進餐（經(jīng)常和長期不吃早飯）。
4、某些溶血性疾病或肝硬變、
【臨床表現(xiàn)】
膽囊結石的癥狀取決于結石的大小和部位，以及有無阻塞和炎癥等。約有50%的膽囊結石病人終身無癥狀，即所謂隱性結石。較大的膽囊結石可引起中上腹或右上腹悶脹不適，噯氣和厭食油膩食物等消化不良癥狀。較小的結石每于飽餐、進食油膩食物后，
或夜間平臥后結石阻塞膽囊管而引起膽絞痛和急性膽囊炎。由于膽囊的收縮，較小的結石有可能通過膽囊管進入膽總管而發(fā)生梗阻性黃疸，然后部分結石又可由膽道排入十二指腸，部分結石則停留在膽管內成為繼發(fā)性膽管結石。結石亦可長期梗阻膽囊管而不發(fā)生感染，僅形成膽囊積水，此時便可觸及無明顯壓痛的腫大膽囊。膽囊結石在無感染時，一般無特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。但當有急性感染時，可出現(xiàn)中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。
【術前指導】
1、手術前1天飲食應進食易消化食物，勿進辛辣、刺激性強的食物。
2、術前晚22：00以后不能再進食及飲水，手術日晨禁食、禁水。
3、指導患者床上大小便，避免不習慣床上排便引起尿滁留。
4、指導患者做深呼吸及咳痰的訓練，防止呼吸道感染。
5、術前1天沐浴更衣，剪指甲，做好個人衛(wèi)生。
【術后護理】
1、體位：手術多采取全麻，故術后返回病房先取平臥位，待血壓平穩(wěn)后改半臥位。6小時后即可起床活動。
2、飲食：腹腔鏡膽囊切除術后第1天可進少量清淡飲食，如：開水、果汁、米湯、稀飯等。無腹脹、腹痛的情況下逐漸進軟食和增加食量。開腹膽囊切除術后待胃腸功能恢復（腸道排氣）后再進食。飲食逐漸從流質過渡至軟食、低脂飲食，一般術后2-4周可恢復正常飲食。
3、傷口護理：術后傷口注意有無滲血、滲液，按時換藥，預防感染。。
4、并發(fā)癥的觀察和護理：注意觀察有無出血、膽漏、腸穿孔、傷口滲液及腹部體征。注意有無高碳酸血癥、酸中毒等。應注意觀察患者呼吸，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應立即報告醫(yī)生及時處理。
【出院指導】
1、注意休息，保持心情舒暢，適當鍛煉。
2、自手術日起2周內進低脂飲食，2周后逐漸恢復正常飲食。
3、腹腔鏡手術后無需拆線。開腹手術7—10天后拆線。
4、術后一段時間可出現(xiàn)腹瀉或便秘的情況，是由于膽汁直接排入腸道所致，適當調節(jié)飲食， 保持良好的心情，會逐漸恢復正常。
5、如有發(fā)熱、皮膚黃染、腹瀉次數(shù)過多等情況，請及時來院復診。
【飲食護理】
膽囊結石是長期膽汁成分異?；蚰懙栏腥疽鸬哪懝檀蓟蚰懮禺惓３练e，常合并有不同程度的膽囊炎癥，盡管腹腔鏡切除膽囊手術有眾多優(yōu)勢，但是千萬別忽視術后的飲食護理。
1、在術后1個月內應減少脂肪類食物的攝入，禁食高脂肪類和煎炸食品。尤其是在短時間內要消化較多量的脂肪類食物，容易造成腹脹、腹瀉及消化不良等。減少脂肪類攝入，主要指不吃或盡量少吃肥肉、動物內臟、蛋黃及油炸食品，烹調盡量少用動物油，可適量增加植物油。菜肴應以清蒸、燉煮、涼拌為主，特別要忌食辛辣刺激性食物，并戒酒。
2、逐漸加強營養(yǎng)。膽囊切除1個月以后，飲食也不要過于追求清淡，必要的營養(yǎng)補充將有助于病人術后的早日康復。每天應吃些瘦肉、水產(chǎn)品、魚、豆類食品，如能飲l杯牛奶更好。
3、適當增加進餐次數(shù)。術后3～6月內，每天以4餐為好。少吃多餐可減輕消化系統(tǒng)的負擔，有利于手術后恢復健康；醋能增強胃的消化能力，還可調節(jié)腸道內的酸堿度，以利于膽汁發(fā)揮作用，促進對脂肪類食物的消化。常飲茶，多吃蔬果也有助于食物消化和吸收。
4、可適當煲些清補且高蛋白的湯水食用。
清補瘦肉湯
【用料】瘦肉250克，生熟薏米10克，蓮子5克，百合5克，淮山藥10克，玉竹5克，茨實5克。
【做法】把瘦肉放入滾水中煮5分鐘，取出洗凈。洗凈全部清補涼配料。把適量的清水煲滾，放入全部材料，煲3小時，湯成用鹽調味即可。
鯽魚豆腐湯
【用料】鯽魚1條(約250克)，豆腐400克。
【做法】1.豆腐切成薄片，用鹽沸水燙5分鐘后瀝干待用; 2.鯽魚去鱗、腸雜，抹上酒，用鹽腌漬10分鐘;3.鍋放爐火上，放入食油，燒熱，爆香姜片，將魚兩面煎黃，加水適量，用小火煮沸30分鐘，放入豆腐片，調味后撒上蔥花。

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